保养情况：

损坏原因和故障表现：

拟选维修单位/人员:

维修方案：

维修费用预计金额：

设备管理员/负责人意见：

签 字： 年 月 日

实验室审批意见：

签 字： 年 月 日

维修内容：

更换配件明细

序号

名称

数量

单价

损坏原因

备注

1

2

3

4

5

6

维修单位（人员）签字：

验收意见：

申请人（签字）：

设备管理员（签字）：

年月日